Antrian klaim BPJS macet karena ketidaksesuaian coding dan kelengkapan berkas
Studi kasus solusi adalah skenario berbasis pola masalah umum di industri. Isinya tidak merujuk klien tertentu dan bukan portofolio proyek MarkasDev. Portofolio proyek klien dipublikasikan terpisah.
Konteks industri
Rumah sakit swasta menengah mengalami penumpukan klaim pending. Coding ICD dan kelengkapan berkas tidak konsisten antar poli; casemix dan keuangan saling menyalahkan.
Batasan
- SLA pembayaran mempengaruhi cashflow
- Tidak boleh mengubah clinical workflow drastis saat peak season
- Keterbatasan training coding
Pendekatan
Diagnose
Value-stream klaim dari pulang pasien hingga kirim; sampling reject reason; pemetaan role casemix, IT, keuangan.
Deliver
Checklist digital kelengkapan; validasi pre-submit; dashboard antrean pending; integrasi ringan ke SIMRS bila memungkinkan.
Operate
Review mingguan reject; perbaikan rule validasi; pelatihan singkat berbasis data reject aktual.
Arsitektur tingkat tinggi
Modul validasi + antrian kerja + laporan alasan reject
Opsional RPA hanya jika API tidak tersedia (dengan risiko yang dijelaskan jujur).
Outcome tipikal
Siklus perbaikan klaim lebih pendek; transparansi penyebab reject; Hindari menjanjikan persentase acceptance pasti.
Outcome tipikal atau yang diharapkan, bukan klaim hasil proyek MarkasDev.